DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)

DHF ( Dengue Haemorrhagic Fever )

         A.  PENGERTIAN

Demam Dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik.

Menurut WHO Demam berdarah dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi salah satu dari empat virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, nyeri sendi yang disertai leukopenia,ruam, limfadenopati,trombositopenia.

 B.   KLASIFIKASI

Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue:

DD/DBD	Derajad	Derajat	Laboratorium
DD		Demam disertai: mialgia, sakit kepala, nyeri retroorbital, artralgia	Leukopenia Trombositopenia, tidak ditemukan bukti ada kebocoran plasma Serologi dengue (+)
DBD	I	Gejala diatas ditambah uji bendung (+)	Trombositopenia (<100.000/ul) bukti ada kebocoran plasma
DBD	II	Gejala diatas ditambah perdarahan spontan
DBD	III	Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)
DBD	IV	Syok berat disertai dengan TD dan Nadi tidak terukur

Klasifikasi derajat DHF menurut WHO:

Derajat 1	Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet (+)
Derajat 2	Derajad 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain
Derat 3	Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah
Derajat 4	Syok berat, nadi tidak teraba dan TD tidak dapat diukur

   C.  ETIOLOGI

Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk. Virus dengue ini termaksud kelompok B Arthropod Virus ( Arbovirus) yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi dari salah satu serotipe menimbulkan antibodi terhadap virus yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk untuk serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan terhadap serotipe lain.

Beberapa pasien demam berdarah terus berkembang menjadi demam berdarah dengue yang berat. Biasanya demam mulai mereda pada 3-7 hari setelah onset gejala. Pada pasien juga bisa didapatkan tanda peringatan yaitu sakit perut, muntah,demam, perdarahan .

 D.  FAKTOR RISIKO

Pada wanita lebih berisiko mendapatkan manifestasi berat setalah terinfeksi virus dengue karena secara teori diyakini wanita lebih cenderung dapat meningkatkan permeabilitas kapiler dibanding dengan laki-laki. Selain itu orang kulit putih infeksi dengue lebih berat dibanding dengan orang kulit hitam karena virus lebih banyak berkembang biak pada sel mononuklear orang kulit putih. Infeksi virus dengue lebih sering terjadi pada orang yang memiliki status gizi yang baik dibanding dengan malnutrisi. Pada orang yang memiliki indeks masa tubuh tinggi, kapiler mereka secara interinsik lebih mungkin bocor sehingga bisa menjadi lebih buruk dalam infeksi dengue.

 E.PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS

DBD terjadi pada sebagian kecil dan dari penderita DB meskipun DBD dapat terjadi pada pasien yang baru terserang db untuk pertama kalinya. Sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi skunder. Hubungan antara kejadian DBD/DSS dengan infeksi DB sekunder melibatkan sistem imun pada patogenesisnya.Baik imunitas alamiah seperti sistem komplemen dan sel NK, maupun imunitas adaptif, termaksud humoral dan imunitas dimediasi sel terlibat dalam proses ini. Kenaikan aktivasi imun,khususnya pada infeksi skunder, menyembakan respon sitokin yang berlebihan sehingga merubah permeabilitas pembuluh darah. Selain itu, produk dari virus seperti NSI juga berperan dalam mengatur aktivasi komplemen dan permeabilitas pembuluh darah

            Tanda penting dari DBD adalah meningkatnya permeabilitas vaskular sehingga terjadi kebocoran plasma, volume intravaskuler berkurang, dan syok di kasus yang parah.kebocoran plasma bersifat unik karena plasma yang bocor selektif, yaitu di pleura dan rongga abdomen serta priode pendek (24-48 jam) pemulihan cepat dari syok tanpa sequele dan tidak adanya inflamsi pada pleura.

            Berbagai sitokin yang memiliki efek meningkatkan permeabilitas terlibat dalam patogenesis DBD. Akan tetapi, hubungan penting antara sitokin dengan DBD masih belum diketahui. Lebih banyak jumlah virus pada pasien DBD dibanding DB telah terbukti di berbagai penelitian. Level protein virus,NSI,juga lebih tinggi pada pasien DBD. Derajat banyak virus berkorelasi dengan ukuran keparan penyakit, seperti jumlah efusi pleura dan trombositopenia, mengindikasikan bahwa jumlah virus merupakan kunci penentu keparahan penyakit. Infeksi virus dengue mengakibatkan munculnya respon imun baik humoral maupun seluler antara lain anti netralisasi, antikomplemen, antibodi IgG dan IgM akan mulai terbentuk pada infeksi primer dan akan meningkat pada infeksi skunder. Antibod tersebut dapat ditemukan dalam darah pada demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama- ketiga dan menghilang setelah 60 – 90 hari.

  F. MANIFESTASI KLINIS

1. Demam Dengue : demam akut selama 2-7 hari

Tanda dan gejala : nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia dll.

       2. Demam Berdarah Dengue:

-riwayat demam dengue bersifat bifasik

-Manifestasi perdarahan berupa; uji torniquet (+), petekie, perdarahan mukosa dll.

-Trombositopenia <100.000/ul

-Kebocoran plasma

2.       Sindrom Syok Dengue : disertai kegagalan sirkulasi

 G.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      UJI TOURNIQUET (RUMPLE LEED)

Tujuan Untuk menguji kasar resistensi vaskular dan jumlah serta fungsi platelet; untuk mendeteksi kelainan sistem vaskular dan trombosit.

•      Alat

-          Tensimeter

-          Stetoskop

-          Timer

•      Langkah Kerja

1. Pasang manset pada lengan atas
2. PPompa tensimeter untuk mendapatkan atau menentukan sistol dan diastol
3. asang lagi manset tensimeter dan beri tekanan sebesar ((sistol+diastol):2), pertahankan tekanan ini selama 5 menit
4. Longgarkan manset, dan perhatikan timbulnya petekie pada kulit di volar lengan bawah sepertiga bagian proksimal medial
5. Uji dinyatakan positif (+) apabila didapatkan 10 atau lebih petekie

Hasil : Nilai rujukan yang digunakan untuk menentukan hasil uji tourniquet atau rumple leed sebagai berikut:

HASIL	JUMLAH PETEKIE
ABNORMAL	> 20 petekie
NORMAL	< 10 petekie
DUBIA (ragu-ragu)	10-20 petekie

2.      RADIOLOGI

Tujuan untuk menemukan efusi pleura akibat rembesan plasma. Pada foto dada terdapat efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi bila terjadi perembesan hebat, efusi pleura ditemui di kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral.

3.      Imunoserologi IgM dan IgG

Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi virus.

Nilai Normal :

HASIL		INTERPRTASI
Ig G	Ig M
+	+	Dengue sekunder
-	+	Dengue primer
+	-	Dugaan dengue sekunder
-	-	Non dengue

4.      Pemeriksaan Darah Trombosit

Tujuan Untuk mengetahui jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam darah vena atau arteri.

Nilai Normal : 150.000-450.000/mm3

•      Umumnya terdapat trombositopenia hari ke 3-8.

•      Biasanya dihitung dengan menggunakan larutan Rees Echer

5.      Pemeriksaan Darah Leukosit

Tujuan Untuk mengetahui jumlah leukosit dalam mm3 darah.

Nilai Normal :  4.000-9.000/mm3

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (>15% jumlah total leukosit) yang pada fase syok meningkat. Biasanya dihitung dengan Larutan Turk

6.      Pemeriksaan Darah Hematokrit

Tujuan Untuk mengukur volume sel darah merah dalam persen darah total, nilai normal bergantung umur dan jenis kelamin.

Nilai Normal : wanita:37-47% (hamil >33%) dan laki-laki:42-52%

7.      Pemeriksaan Darah Hemoglobin

Tujuan Untuk mengevaluasi kandungan hemoglobin (besi dan kapasitas bawa oksigen) eritrosit dengan mengukur jumlah gram hemoglobin per 100 darah(dl).

Nilai Normal :wanita:  12,0-16,0 g/dl dan laki-laki:13,5-18,0 g/dl

Kasus DHF terjadi peningkatan kadar hemoglobin dikarenakan terjadi kebocoran atau perembesan pembuluh darah sehingga cairan plasmanya akan keluar dan menyebabkan hemokonsentrasi. Kenaikan kadar hemoglobin >14 gr/dl. Pemeriksaan hemoglobin dapat dilakukan dengan metode sahli dan fotoelektrik.

H.  PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      PARASETAMOL

Indikasi :

a. Antipiretik/menurunkan panas, misal setelah imunisasi atau influenza

b. Analgesik/mengurangi rasa sakit, misal sakit kepala, sakit gigi dan nyeri

Kontraindikasi

a.Penderita dengan gangguan fungsi hati yang berat

b.Penderita yang hipersensitif terhadap parasetamol

Dosis dan Sediaan :  Dosis parasetamol untuk dewasa 300mg/g per kali dengan maksimum 4 g per hari. Anak 6-12 tahun 150-300 mg/kali, maksimum 1,2g/hari. Anak 1-6 tahun 60-120 mg/kali dan bayi dibawah 1 tahun 60 mg/kali. Dosis sediaan tablet 500mg dan sirup 120mg/5ml.

2.      Protokol I

Penanganan DBD dewasa tanpa syok. Dilakukan pemeriksaan Hemoglobin,hematokrit dan trombosit bila:

a.      Hb,Ht dan trombosit normal pasien dapat dipulangkan dengan anjuran control

b.      Hb,Ht normal tetapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat

c.       Hb,Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat

3.      Protokol II

Pasien dengan DBD tanpa pendarahan spontan,massif dan tanpa syok, diberikan cairan infus kristaloid. Dengan rumus 1500+(20×(BB dalam Kg-20)).

4.      Prokol III

Peningkatan Ht>20% menunjukan bahwa tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infuse cairan kristaloid sebanyak 6-7ml/kg/jam. Pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan.

            Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urine meningkat, maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Jika setelah pemberian terapi cairan awal 6-7ml/kg/jam tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, produksi urine menurun  maka harus menaikan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kg/jam .

5.      Protokol IV

Penatalaksanaan sindrom syok dengue pada dewasa . Penanganannya merupkan pemberian terapi cairan kristaloid dan pemebrian oksigen 2-4 liter/menit. Pada fase awal ,cairan kristaloid sebanyak 10-20ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila teratasi cairan dikurangi menjadi 7ml/kgBB/jam.      

Apabila belum diatasi maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB/jam dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit . Bila niali hemaktrokit meningkat berarti prembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan kristaloid tepat. Dan apabila hemaktokrit menurun berarti terjadi pendarahan internal maka klien diberikan tranfusi darah 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan

6.      Pemberian cairan melalui infus

            Pemberian cairan melalui intravena (biasanya renger asam laktat/RT, NaCl) merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan.

  I. PENATALAKSANAAN NON MEDIS

a.                   a. Memberikan minum sebanyak-banyaknya

2. Batasi aktifitas
3. Diet makan lunak
4. Tirah baring
5. Lakukan kompres degan air dingin
6. Mengkonsumsi jambu biji merah
7. Pemberian cairan yang cukup, cairan diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat dari demam tinggi, anoreksia dan muntah.

J.     KOMPLIKASI

            -Hipertermi

-Perdarahan

-Efusi pleura

-Hepatomegali

K. Diagnosa Keperawatan

1.Hipertermi b.d Penyakit

2.Kekurangan voume cairan b.d Kehilangan cairan aktif

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna makanan

4. Risiko Perdarahan

 L. DAFTAR PUSTAKA

Andriani, Ni Wayan E. 2014. Kajian Penatalaksanaan Terapi Pengobatan Demam Berdarah

Dengue(DBD) pada Penderita Anak yang Menjalani Perawatan di RSUP PROF. DR. R.D Kandou. Jurnal Ilmiah Farmasi – UNSRAT Vol.3 No.2, Mei 2014 ISSN 2302-2493

Ngastiyah. 2010. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta:EG

Soedarto. 2012. Demam Berdarah Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. Jakarta: Sagung

            Seto

Garna, Herry. 2013. Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis. Jakarta: Sagung Seto